
很久以前就曾聽醫院的老師們講過余尚儒醫師在在宅醫療這個領域的投入,也將在宅醫療這個概念引進台灣並且持續耕耘。很久以前就買了這本書,不過最近才有時間好好看完。
書中雖然是採經驗分享的方式書寫,但也提到了許多台灣目前長照體制的不足,以及現行的社會在宅醫療的重要性、特色以及優點等。另外也分享了參訪日本各種居家醫療機構的經驗談,以及對照之下台灣目前居家醫療的各種限制。
台灣目前現行照護體制
台灣目前現行對於居家病人推行的居家照護制度有幾種:第一是2015年開始的居家醫療照護整合試辦計畫,提供居家醫療、重度居家醫療、安寧療護等服務;第二是2015年開始設立的小規模多機能服務中心,也就是使用人數不多,但提供多種服務包含居家照顧、日間照顧、臨時留宿的服務據點;第三種則是2017年的長照2.0。然而,雖然目前已有這些與居家醫療相關的照顧體制,台灣的居家醫療仍有許多待改進的空間。
台灣健保體制的侷限
目前台灣的居家醫療制度,仍有一些不足。台灣目前醫療歸醫療,照顧歸照顧。然而,家屬長期照顧家人出現醫療問題時,需要的不僅僅是醫療,還有照顧。在醫療方面,醫療缺乏功能性評估,無法回應居家或長照機構需求。而在社區照顧方面,社區照顧能量不足。當長輩功能退化,只能進入機構。台灣老人機構,只要住民發燒就會送往醫院,老人往返於急診醫院與機構之間,造成最後一程都在醫院。而政府的法令不切實際、以防弊為出發點,品質監測流於形式,也是目前制度上的侷限。
書中提到,台灣目前的長照體制,仍有以下缺陷:
- 醫院提供的居家照護方面,居家照護缺乏整合,連續性照護能力不足。
- 居家護理及安寧重視「疾病程度」、「失能程度」,未考慮到「地理因素」、「社會因素」
- 長照管理中心被動等待民眾申請,但民眾根本不知道有哪些資源以及照顧選擇
- 長照計畫中社區及居家服務模式缺乏彈性,也缺乏24小時的服務,然而,病人的問題24小時都會發生,造成時常出現需要周末加班或夜班處理個案問題
在宅醫療的特色及需求
廣義的在宅醫療,是跨專業、連續性的居家服務體系。在服務時間方面,需要提供一年365天,一天24小時的服務。而在目標方面,從治癒轉變為生活支援、陪伴,相較於醫院強調實證醫學,在宅以敘事的醫學為主,主要著重於病人的生活方式以及生命軌跡。橫向需要居家醫療、居家護理、基層診所、長照體系照管中心、居家服務中心水平合作,跨專業聯繫。垂直要建立基層與大型醫院連繫的管道。
在宅醫療的重要性與優點
書中提到:最好的健康照護體系,是以基層診所做為主要醫療照護者,醫院作為支援角色。在宅醫療在如今高齡社會之下,有著不可或缺的重要性以及優點:
- 高齡社會大部分是無法治癒的慢性病、重大傷病及不可逆的退化失能。強求治癒會使整個醫療系統更加疲累
- 大多數人生命盡頭,若沒有足夠在宅照顧與醫療,以及對死亡有正確認識,被送到醫院幾乎是無法避免的。越接近生命終點,照顧的重要性便遠超過醫療。
- 翻轉醫療照護二分法,以及高度專科的片段化,提供全面性,涵蓋醫療、長照的照顧
- 翻轉病房空間、病人與醫療權力關係,以及生命軌跡斷裂的困境:以家以及生活方式為中心。病人可以維持原本習慣的生活方式
- 翻轉醫療資源集中大型機構的怪象
在宅醫療對提供單位來說,跨專業團隊合作成本相對高,但對社會整體來說,成本是低的。在宅醫療提供的全面性、連續性照顧服務,可減少病人多次就醫、無效醫療、甚至家人為了帶病人就診必須請假等的經濟損失。根據日本的統計,同樣的病,在宅醫療可減少四成政府支出。
台灣在宅醫療的限制
雖然台灣已經開始推動居家照護整合計畫以及長照2.0,但目前實務上仍有以下限制:
- 在醫師出診方面:出診會影響診所運作、且許多醫師缺乏相關經驗,不清楚有那些居家照護資源。另外,居家醫療必須先上網申請,通過後才算正式服務,有可能犧牲了看診時間,但最後卻無法收案申請給付,計畫中也沒有鼓勵24小時往診的誘因。而目前的事前報備制度,容易造成未報備的訪視反而受罰。最後就是需要在個案家刷健保卡,常遇到連線、讀卡等刷卡障礙。
- 在照顧服務方面:台灣的照服員採時薪制,收入不穩定,長期缺工。另外,照管中心尚未有能力強化居家照顧的頻率、強度或是協調整合護理、安寧、輔具等資源
- 橫向溝通方面:長照單位和基層醫療鮮少往來;第一線人員、組織內外、醫療及保險間沒有好的聯繫工具;而英文文件有時會造成聯繫阻礙。
- 垂直整合方面:大醫院出院後會約回大醫院專科,沒有規劃回社區的配套措施;而在出院時,也缺少包含各人員(醫院主治醫師、居家醫師、護理師、照管專員、社工、治療師、輔具廠商等)的完整出院前會議,以確保所有人員彼此認識並同步資訊
- 公部門試辦計畫缺少實驗精神,有績效、目標數壓力
這些問題都是造成目前台灣居家醫療效果不佳的原因。針對這些問題,余醫師也提出了一些可能的解決辦法:
- 針對基層醫療與長照單位的溝通,要有積極個案管理員協助個案管理和聯繫醫療單位。另外,應該要支付「聯絡費用」、介紹信或轉診、聯絡必須要有給付。
- 給付部分:可在收案前由長照2.0支付居家醫療費用,或是從醫療保險、長照保險、政府或民間財團籌措財源,避免為了要申請政府經費,反而減少彈性、而增加績效壓力
- 實務執行部分:在宅醫療的服務,應該要零核刪、零報備、零刷卡
日本的在宅醫療
日本在宅醫療的鼻祖,可以追溯到1945年若月俊一醫師在佐久病院開始的「出張診療」,利用周末的時間,義務到村莊免費巡診。建構以農村為主的醫學,並且衛教居民,建立從下而上的健康意識。
1981年,佐藤智醫師在東京成立了LCS (lifecare system),以「疾病是在家可以治好的」、「我們自己的健康要靠我們自己守護」為主旨。以家庭醫師為主,提供預防保健以及24小時的服務。並透過互助的概念,以「會員制」籌措財源。這也是近代日本在宅醫療的原型。
2012年起,日本開始連攜據點試辦計畫。此計畫是有計畫宗旨,沒有績效壓力,給予經費讓各地開發適合當地的做法的一個計劃。其計畫宗旨如下:
- 包含醫療、福祉、保健等支援措施
- 定期舉辦在地醫療與照顧工作者會議
- 掌握在地醫療與照顧各種資源,與社區整體支援中心聯絡
- 建構365天,24小時照護支援系統
- 對居民進行在宅醫療普及推廣教育活動
- 促進跨專業合作人才養成
除此之外,在2016年更正式承認在宅醫療專門診所,也就是完全不看門診,只做居家醫療,並給予高額給付。
而在日本進行居家醫療,不像台灣需要在病人家刷健保卡。流程大概是醫師診察後,開立處方→藥師藥師送藥或照服員領藥 → 居家護理師執行醫囑治療。除此之外,除了官方給予的經費,也有許多民間企業提供資金來源。
書中也有提到許多參訪日本在宅醫療機構的經驗,可供台灣學習,以下簡單舉一些例子:
猪原牙科復健科診所:有夢幻廚房的牙科診所
位於廣島縣福山市的猪原牙科,是福山市當地三代牙科診所,院長和兒子副院長夫妻,都是牙科博士…
如果有需要吞嚥復健的人,猪原牙科會派出語言治療師前往復健訓練,早日讓病友恢復經口飲食功能…
透過口腔衛生、語言復健、牙科處置「三位一體」來預防吸入性肺炎。最重要的是如何協助失能者脫離管路餵食改由經口進食。
鞆之浦櫻花之家:以照顧為中心的社區營造
櫻花之家在鞆之浦社區內創造照護啦啦隊,由社區居民組成,散布在聚落裡的各個角落,在徒步可達生活圈內,可以發現這些被稱為「照顧守望相助點」…這些照顧守望的據點,成為追蹤失智症長輩遊走,最佳的觀察站。
櫻花之家的居家服務,每天訪視一百次,也提供夜間訪視,這些守望據點會主動提供失智症長輩「遊走情報」給櫻花之家的工作人員。
有一位漁夫的太太,因為失智被送進櫻花之家,即使身邊有人照顧,仍常常情緒不穩。原來過去幾十年,這位漁夫太太每天都去市場賣先生出海捕回的鮮魚。於是櫻花之家的工作人員與居民討論改變照顧方式。每天上午四點漁夫出海捕魚時,就把他的太太送進櫻花之家。等他工作回來時,再送太太到魚市場讓她賣魚,此時就請其他魚販幫忙看顧,漁夫得以在家裡休息。社區居民和設施人員,也會主動跟漁夫太太買魚,即使因為失智而價錢混亂,居民也會配合著多退少補。讓她每天順利而規律地進行賣魚日常活動,保持個人生活節奏,心情就平靜了。
蒲公英之家:在宅醫療的延長線
2016年,蒲公英診所升級為「有病床的在宅療養支援診所」,雖然稱為「病床」,但外表完全看不出來,因為永井醫師希望以「家」的概念來詮釋病床,也就是蒲公英之家。
蒲公英之家入院病人大致有四種狀況,第一,希望在家療養,但是各方面準備不足的訓練所;第二,希望在家療養,但出現明確醫療問題的需求;第三,生命末期安寧照顧;第四;日間安寧喘息照顧(day hospice)。簡單來說,就是本人希望在家療養,卻因為醫療因素而導致照顧困難的時候。
永井醫師跟我說,他對蒲公英之家的定位,它就是在自宅的「延長線」上。像家一樣的病房,是介於自宅和醫院(機構)之間的空間。蒲公英之家與在宅醫療團隊的運作關係,就像小規模多機能照護的醫療版,平時在家接受在宅醫療,偶爾入院歇息(蒲公英之家),最後回自家臨終。
書中的最後也提供了一些關於居家醫療服務相關的 Q and A,如果要更了解居家醫療相關資源,可以到衛生福利部中央健康保險署網站:健保服務 → 健保醫療計畫 → 其他居家相關醫療服務來查詢,或是到台灣在宅醫療學會的台灣在宅醫療資源地圖,或FB粉專:在宅醫療情報站。
- 衛福部健保署連結:https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx……
- 台灣在宅醫療學會連結:https://tsohhc.org/
P.s 居家醫療相關資源若有疏漏請盡量補充感謝XD
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