全民健保的不足與私人醫療保險

by Allen Chen
全民健保的不足與私人醫療保險

全民健康保險自1995年開辦,最初的目的,是希望全體民眾無論經濟狀況,在就醫時都能透過全民健保,解決醫療經費的問題,保障大家就醫的權利。

然而,自開辦起,由於人口的老化、青年的低薪、醫療可近性以及可負擔性造成的濫用等原因,導致健保持續虧損。過程中也有數次改革來解決健保的財務危機。

不過,隨著醫療科技的持續進步,未來更多更新的藥品以及醫材一定會不停的出現。這些更新、更好、更貴的醫療用品,健保一定不可能完全給付。為了避免因病而窮,或是因窮而病,提早規劃適合自己的醫療保險,是非常重要的事情。


為何醫療會越來越貴?民眾該如何因應?

每個藥品以及醫療材料的問世,都需要經歷一段為時不短的研發期。除了研發需要大量的經費,研發後的產品,還要經過臨床試驗驗證它的效果以及安全性,而這個階段也所費不貲。為了能夠負擔這過程中大量的成本,更新更好的藥品及醫材,價格必定不低。

由於健保的收入有限,要將所有的藥品及醫材都納入給付,想必不太可能。也因此,才會有自費藥品、自負差額醫材、全自費醫材等等項目的出現。以目前的各種自費項目來說,冠狀動脈疾病常見的塗藥支架,至少要自付約 5 萬以上,達文西手術可能要自費 20-30 萬,質子治療的費用至少從 30 萬起跳,而癌症的各種標靶治療、免疫療法等,若健保不給付,累計起來一年也可能要花到數十萬或上百萬。

由於想要用更好的藥、更好的醫材,還是必須要自己負擔一大部分的金額,所以,除了依靠健保外,其實我們每個人,都應該要及早替自己規劃醫療相關的保險。


私人醫療保險有哪些?

一般來說,較常被提到的險種,大部分包括「壽險」、「醫療險」、「癌症或重大傷病 / 疾病相關的保險」、「意外險」、以及可以支付失能或者是障礙衍生照護費用的「失能扶助險或是長照險」。(這邊只是概念上的分類,每家保險公司可能都有自己的分類方式,細節可以詢問更專業的保險業務員)

壽險

這是蠻常聽到的險種。主要是被保險人過世或者失能時,給付的保險金。這類保險通常用來當作被保險人過世後,留給家中其他人的保障。

一般醫療相關保險

醫療險,主要是給付各項醫療所需費用,又可大略分成「定額給付」以及「實支實付」

定額給付

定額給付的意思是,在符合條件的情況下,依照原本約定好的金額給付。定額給付常見的有「住院日額」以及「手術給付」 住院日額指的是以住院的天數計算,每天給付固定金額。這類保險通常可以用來支付升等的病房費、看護費等等。 手術給付,則是根據不同的手術種類,給付保單上約定好的金額。基本上可以用來支付一些手術當中必要使用的自費醫材等等。

實支實付

實支實付,則是指在某個上限以內,醫療費用支出多少,就理賠多少的險種。通常可以用來給付各種因醫療需求而要自費的項目,如標靶藥物、免疫治療等等。但要特別注意的是實支實付大部分都需要住院,而且會規定要相隔多久才能重新算到下一次的額度,因此在購買時要特別問清楚。

癌症或重大傷病 / 疾病相關保險

癌症險

癌症險,指的是若罹患癌症時,可以獲得的理賠。理賠方式又可分為一次性的理賠,以及按療程給付的理賠。 一次性的理賠,指的是在罹患癌症時,可以獲得一次性的理賠。這筆錢可以用來支付癌症手術,或者是其他單次較為高額的治療,如質子治療、硼中子捕獲治療等等。 按療程給付的理賠,則是根據後續的療程,如化療、放射線治療、骨髓移植等,來給予給付。但要注意的是,癌症的治療推陳出新,也越來越貴,購買時要注意若未來有更新的療法,是否還有納入給付範圍內。

重大傷病險

重大傷病險,指的是若罹患全民健保所規定的重大傷病時,可以獲得一次性的理賠。這筆錢可以用來支付手術或者是其他單次較為高額的治療。

重大疾病險

重大疾病險,指的是若罹患七項重大疾病(急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、癌症、末期腎衰竭、器官移植、癱瘓)時,可以獲得一次性的理賠。這筆錢可以用來支付手術或者是其他單次較為高額的治療。

嚴重特定傷病險

嚴重特定傷病險,指的是若罹患保單當中提到的嚴重特定傷病時,可以獲得一次性的理賠。這筆錢可以用來支付手術或者是其他單次較為高額的治療。

意外相關保險

意外險,主要是針對意外傷害事故所給予的理賠。可大略分成意外死亡、意外失能、意外醫療等方面。

意外死亡

指的是因為意外事故死亡所理賠的保險金。

意外失能

指的是因為意外事故造成失能所理賠的保險金,會根據失能等級決定理賠的金額。

意外醫療(住院日額、實支實付等)

指的是因為意外事故導致的醫療費用所給付的保險金。常聽到的包括「意外住院日額」、「意外醫療實支實付」等等。

其他保險

失能扶助險或長照險

這個部分,主要是要支付若因為意外或疾病,導致失能,喪失工作能力,以及需要人額外照護所減少的收入以及增加的花費。但要注意的是,「失能扶助險」主要是以失能等級表來認定,而「長照險」則是以身體或認知障礙來判斷。因此在購買時也要詢問清楚之間的差別,並且選擇適合自己的險種。

醫療保險種類

一般民眾可能會需要的保險

不同的年齡層,由於面臨的風險不同,因此若要仔細規劃保險,必須根據各年齡層來做個人化的調整。若是一般的成年人來說,保險最需要的,應該是要能夠避免自己因為疾病或者是意外,拖垮家中經濟。因此,最需要的應該是下面提到的幾種保險:

最容易拖垮經濟的,就是遙遙無期的疾病治療費用,以及因為傷害或失能衍生的照顧費用。因此,可以持續給付各項醫療支出的實支實付,還有可以負擔長期照顧費用的失能險或長照險,就是可以優先考慮的險種。

除此之外,因為疾病造成的單次高額治療費用,也時常會造成許多人的經濟負擔。因此,針對意外或癌症、重大疾病規劃一個可以單次較高額給付的險種,也是可以考慮較優先購買的險種。

總結來說,醫療保險應該要包含能夠給付長期治療費用的醫療實支實付、單次高額治療費用的險種、以及可以補貼照顧費用的險種。然而,由於醫療保險還是有各種細節和眉角需要注意,各家保險公司的商品也有所不同,因此還是建議找自己信任的保險業務,仔細了解後,再選擇適合自己的醫療保險。

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