【醫學筆記】一般醫學筆記：腹水判讀

腹水（Ascites）應該是臨床中最常見的情境之一。各種肝硬化、肝腫瘤、或者是腫瘤腹膜轉移的病人都可能會出現腹水。因此，腹水判讀（Ascites interpretation）可以說是臨床醫師必備的技能之一。這篇文章稍微整理了各種關於腹水判讀的重點，提供大家參考。

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臨床相關重點

• >100ml 可透過超音波看到
• >1500ml才會有腹脹感
• Large volume paracentesis：tapping > 4–5L（每 1L 要補 albumin 6–8g）

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Ascites 的分類

過去曾經有用過 transudate、exudate 的分法來分類 ascites，但目前大部分都已改成用 SAAG 的高低來分類。以下是參考小麻內的分類方式。

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常見檢查項目

Appearance

• Clear：uncomplicated ascites，通常是 cirrhosis
• Turbid or cloudy：可能跟 infection 或 malignancy 有關
• Milky：通常是 TG > 200 mg/dL，代表 chylous ascites 。可能原因包括cirrhosis、malignancy 等
• Pink or bloody：通常代表 RBC > 10000/mm3。可能原因包含 malignancy、cirrhosis、vessels trauma等
• Brown：可能代表 bilirubin 上升，可能原因包括 ruptured gall bladder or duodenum 等

Albumin and SAAG

• SAAG ≧ 1.1 g/dL：和 portal HTN 有關的 ascites，上升的 SAAG 代表和 portal HTN 的抗衡。可能原因有
  • Presinusoidal：portal / splenic thrombosis
  • Sinusoidal：cirrhosis、HCC or liver metastasis
  • Postsinusoidal：Budd-Chiari syndrome、SOS、Rt side heart failure

• SAAG < 1.1 g/dL：和 portal HTN 無關的 ascites
  • Malignancy：peritoneal carcinomatosis
  • Infection：TB
  • Inflammation：pancreatitis、ruptured duct
  • Hypoalbuminemia：nephrotic syndrome、protein-losing enteropathy

Cell count

RBC

• Normal ascites 應不會有 RBC
• 若 RBC ↑，要考慮是否 malignancy 或 vessels trauma

WBC

• Normal WBC < 300，neutrophil < 250
• 若 WBC ↑ > 500，則要考慮 infection、inflammation、TB、malignancy
  • Neutrophil 為主 ( neutrophil > 250)：infection、inflammation
  • Lymphocyte 為主：TB、malignancy
• 若有 RBC，則每 250 RBC 減去 1 個 neutrophil

Total protein

• Total protein 和分辨 transudate / exudate 有關，若 ascites 為 exudate，則 TP ≧ 2.5–3 g/dL。可能原因包括 infection、inflammation、malignancy、TB等
• 在 portal HTN 的情況下，total protein 也可用來分辨 liver sinusoid 是否仍正常。
  • AFTP < 2.5 g/dL
    • 代表 liver sinusoid 被破壞結疤，無法讓 protein 進入 ascites。可能原因包括 liver cirrhosis、massive liver metastasis、late Budd-Chiari syndrome 等
    • 若 cirrhosis ascites AFTP < 1 g/dL，代表high risk of SBP
  • AFTP ≧ 2.5 g/dL
    • 代表 liver sinusoid 仍正常，可讓protein進入ascites
    • 可能原因包括heart failure、early Budd-Chiari syndrome、SOS 等

Glucose

• 正常情況下 ascites 的 Glucose 會約等於 serum
• 若 Glu ↓，代表 WBC、細菌或 tumor cell 把 Glucose 消耗掉。可能原因包括 infection、inflammation、malignancy、TB、gut perforation 等

LDH

• LDH 分子較大，較難穿過腹膜，因此正常情況下 ascites 的 LDH 約等於 serum x 0.4
• 若 LDH 上升 > serum，可能原因包括 infection、inflammation、malignancy、TB、gut perforation

Amylase

• 正常 ascites 的 amylase 約 100 U/L
• 若 amylase 上升，可能原因包括 pancreatitis、gut perforation。其中 pancreatitis 的 amylase 可>1000 U/L

T-bil

• 正常情況下 ascites 的 T-bil 會約等於 serum x 0.4
• 若 T-bil↑ > serum，可能原因包括 biliary perforation、gut perforation

TG

• 若 TG ≧ 200 mg/dL，代表 chylous ascites，可能原因包括 malignancy、cirrhosis

ADA

• 在 TB 時會上升，若 >30–45 U/L 代表可能是 TB
• 但若 cirrhosis + TB，則 ADA 仍不會上升

Gram stain + culture

主要檢查有無 bacteria infection

AFS + culture

主要檢查有無 TB infection

Cytology

主要檢查有無 malignancy

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腹水判讀：常見原因與檢驗值

以下整理一些常見的腹水原因，與其可能的檢查結果

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腹水判讀 algorithm

腹水判讀的方式有很多種，下面這張流程圖是 Uptodate 的流程圖。但每本書的腹水判讀流程會有些出入，就看大家習慣哪種方式了。

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Reference

• MGH Pocket medicine 7th edition
• Harrison’s principles of internal medicine 19th edition
• Bruce A Runyon (2021), Evaluation of adults with ascites. Retrieved Oct. 10, 2021 from www.uptodate.com
• Lin-Lin Huang, Harry Hua-Xiang Xia and Sen-Lin Zhu (2014), Ascitic Fluid Analysis in the Differential Diagnosis of Ascites: Focus on Cirrhotic Ascites. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2014 (vol. 2), 58–64

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