【醫學筆記】一般醫學筆記：胸水判讀

胸水（pleural effusion）是臨床上常見的情境。因此，胸水判讀（pleural effusion interpretation）是一個必備的能力之一。這篇文章整理了各種關於胸水判讀的內容提供大家參考。

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臨床相關重點

若在 X 光下看到 CP angle blunting，則 pleural effusion 應至少有200–300ml
單次引流 pleural effusion 不可 > 1000ml，會造成 re-expansion pulmonary edema
一般 pleural effusion 是由 parietal pleura 分泌，並由 parietal pleura 的 lymphatic system 回收。但也可從 interstitial space，經 visceral pleura 或是從 peritoneal cavity，經 diaphragm 的小孔進入肋膜腔

胸水 (pleural effusion) 分類

胸水可大略可依據 Light’s criteria 分成 transudate 和 exudate，如下表

胸水的分類
Transudate	Exudate
－Congestive heart failure －Constrictive pericarditis －Cirrhosis －Nephrotic syndrome	－Infection：bacteria、mycobacteria、fungus Malignancy －Pulmonary embolism －Collagen vascular disease －Abdominal disease：pancreatitis、cholecystitis、esophageal rupture

常見檢查項目

Appearance

Straw yellow：大部分是 transudate
Red：可能是 malignancy、asbestoses、pulmonary infarction、postcardiac injury
White：可能是 chylothorax 或 cholesterol effusion
Brown：可能是 old bloody effusion
Black：可能是 metastatic melanoma、aspergillus niger 等
Yellow-green：可能是 rheumatoid pleurisy
Pus：empyema
Debris：可能是 rheumatoid pleurisy
Turbid：可能是 inflammatory exudate 或 lipid effusion

Total protein、LDH 和 Light’s criteria

Total protein

大部分 transudate TP < 3.0 g/dL，exudate TP > 3.0 g/dL
但 diuresis 會讓 pleural effusion 的 TP 上升，造成 pseudoexudate，此時可以看 serum-pleural effusion TP gradient，若>3.1 g/dL 則還是 transudate
若 TP > 7–8 g/dL，要考慮是不是 multiple myeloma 或是 Waldenstrom macroglobulinemia

LDH

若 pleural effusion LDH / serum LDH > 0.6，或是 pleural effusion LDH > 2/3 serum LDH upper limit，則為 exudate
上升原因包括：infection、malignancy、tuberculosis、rheumatoid pleurisy 等

Light’s criteria

Pleural effusion TP / serum TP > 0.5
Pleural effusion LDH / serum LDH > 0.6
Pleural effusion LDH > 2/3 serum upper limit

以上三項，只要符合一項，就偏向 exudate

Cell count

RBC

正常情況下應無 RBC
若 RBC ↑，可能原因有 malignancy、pulmonary embolism、trauma等
若 pleural effusion Hct / serum Hct > 50%，則為 hemothorax

WBC

一般 transudate WBC < 1000
若 WBC >50000，則較可能 complicated parapneumonic effusion
若 WBC >10000，則較可能 rheumatoid pleurisy、pancreatitis、pneumonia
若 WBC <5000，則較可能 TB、malignancy

Differential count

若 neutrophil 為主，則可能 bacteria infection、PE、pancreatitis
若 lymphocyte 為主，則可能TB、sarcoidosis、cancer、rheumatoid pleurisy為主
若 eosinophil > 10%，則可能 pneumothorax、hemothorax、drug、parasite、asbestoses

pH

正常 pH > 7.6
若 transudate，pH 約 7.4–7.55
若一般 exudate，pH 約 7.3–7.4，若 pH<7.3，則可能為細菌感染、malignancy、TB、rheumatoid pleurisy

Glucose

一般情況下會約和 serum 相同
會被 WBC、細菌、腫瘤細胞消耗；Rheumatoid pleurisy 和腫瘤細胞會減少 Glu 從 serum 擴散
若 < 60 mg/dL，要考慮 complicated parapneumonic effusion、malignancy、TB、rheumatoid pleurisy、esophageal rupture

TG

若 > 110 mg/dL，代表 chylothorax，若<50則 rule out

cholesterol

來自於血管通透性的增加，因此若 > 45 mg/dL 要考慮是 exudate；若 > 250 mg/dL 則是 cholesterol effusion

Amylase

若 > serum amylase，則是 amylase-rich pleural effusion，可能原因包括：pancreatitis (pancreatic isoenzyme)、esophageal rupture (salivary isoenzyme)、malignancy

ADA

若 > 70，則可能是 TB，若 < 40，則可排除 TB

NT-proBNP

若 > 1500 pg/mL，則可能代表 CHF

Gram stain + culture

看有無 bacteria infection

AFS + TB culture

看有無 TB infection

cytology

看有無 malignancy

胸水判讀：常見原因與檢驗值

以下整理了小麻、Harrison、Uptodate 等文獻裡面關於各種常見 pleural effusion 可能的 findings

常見原因與檢驗值
Transudate
CHF	WBC < 1000，RBC 少，Normal pH and glu Bilateral Pleural NT-proBNP > 1500
Cirrhosis	WBC < 1000，RBC 少，Normal pH and glu 右側為主
Nephrotic syndrome	WBC < 1000，RBC 少，Normal pH and glu 通常雙側 or subpulmonic
Exudate
Uncomplicated parapneumonic	WBC↑ (neutrophil) pH / glu normal	Parapneumonic effusion （和 bacteria pneumonia、lung abscess 等有關的 exudative pleural effusion）
Complicated parapneumonic	WBC↑ (neutrophil) pH / glu 可能 ↓ or normal gram stain / culture (+)
Empyema	WBC↑ (neutrophil) pH / glu↓、frank pus
Tuberculosis	WBC↑ (lymph) pH / glu 可能 ↓、ADA ↑ AFS / TB culture 可能 (+)
Malignancy	WBC↑ (lymph) pH / glu 可能 ↓，cytology(+) 大部分 lung / breast / lymphoma
Rheumatoid pleurisy	WBC↑ (lymph) pH / glu 可能 ↓
Pulmonary embolism	WBC↑ (neutrophil) RBC 可能 ↑ pH / glu 可能 Normal
Pancreatitis	WBC↑ (neutrophil) pH / glu 可能 Normal amylase (+，pancreatic isoform)
Esophageal rupture	WBC↑ (neutrophil) pH / glu ↓ amylase (+，salivary isoform)
Other exudate	drug、asbestoses、OHSS、Meig’s syndrome、 post-CABG、RT 等

Reference

MGH Pocket medicine 7th edition
Harrison’s principles of internal medicine 19th edition
John E Heffner (2021), Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. Retrieved Oct. 10, 2021 from www.uptodate.com

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