【醫學筆記】一般醫學筆記:胸水判讀

by Allen Chen
【醫學筆記】一般醫學筆記:胸水判讀

胸水(pleural effusion)是臨床上常見的情境。因此,胸水判讀(pleural effusion interpretation)是一個必備的能力之一。這篇文章整理了各種關於胸水判讀的內容提供大家參考。

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臨床相關重點

  • 若在 X 光下看到 CP angle blunting,則 pleural effusion 應至少有200–300ml
  • 單次引流 pleural effusion 不可 > 1000ml,會造成 re-expansion pulmonary edema
  • 一般 pleural effusion 是由 parietal pleura 分泌,並由 parietal pleura 的 lymphatic system 回收。但也可從 interstitial space,經 visceral pleura 或是從 peritoneal cavity,經 diaphragm 的小孔進入肋膜腔

胸水 (pleural effusion) 分類

胸水可大略可依據 Light’s criteria 分成 transudate 和 exudate,如下表

胸水的分類

Transudate

Exudate

-Congestive heart failure
-Constrictive pericarditis
-Cirrhosis
-Nephrotic syndrome

-Infection:bacteria、mycobacteria、fungus
Malignancy
-Pulmonary embolism
-Collagen vascular disease
-Abdominal disease:pancreatitis、cholecystitis、esophageal rupture


常見檢查項目

Appearance

  • Straw yellow:大部分是 transudate
  • Red:可能是 malignancy、asbestoses、pulmonary infarction、postcardiac injury
  • White:可能是 chylothorax 或 cholesterol effusion
  • Brown:可能是 old bloody effusion
  • Black:可能是 metastatic melanoma、aspergillus niger 等
  • Yellow-green:可能是 rheumatoid pleurisy
  • Pus:empyema
  • Debris:可能是 rheumatoid pleurisy
  • Turbid:可能是 inflammatory exudate 或 lipid effusion

Total protein、LDH 和 Light’s criteria

Total protein

  • 大部分 transudate TP < 3.0 g/dL,exudate TP > 3.0 g/dL
  • 但 diuresis 會讓 pleural effusion 的 TP 上升,造成 pseudoexudate,此時可以看 serum-pleural effusion TP gradient,若>3.1 g/dL 則還是 transudate
  • 若 TP > 7–8 g/dL,要考慮是不是 multiple myeloma 或是 Waldenstrom macroglobulinemia

LDH

  • 若 pleural effusion LDH / serum LDH > 0.6,或是 pleural effusion LDH > 2/3 serum LDH upper limit,則為 exudate
  • 上升原因包括:infection、malignancy、tuberculosis、rheumatoid pleurisy 等

Light’s criteria

  1. Pleural effusion TP / serum TP > 0.5
  2. Pleural effusion LDH / serum LDH > 0.6
  3. Pleural effusion LDH > 2/3 serum upper limit
以上三項,只要符合一項,就偏向 exudate

Cell count

RBC

  • 正常情況下應無 RBC
  • 若 RBC ↑,可能原因有 malignancy、pulmonary embolism、trauma等
  • 若 pleural effusion Hct / serum Hct > 50%,則為 hemothorax

WBC

  • 一般 transudate WBC < 1000
  • 若 WBC >50000,則較可能 complicated parapneumonic effusion
    若 WBC >10000,則較可能 rheumatoid pleurisy、pancreatitis、pneumonia
    若 WBC <5000,則較可能 TB、malignancy

Differential count

  • 若 neutrophil 為主,則可能 bacteria infection、PE、pancreatitis
  • 若 lymphocyte 為主,則可能TB、sarcoidosis、cancer、rheumatoid pleurisy為主
  • 若 eosinophil > 10%,則可能 pneumothorax、hemothorax、drug、parasite、asbestoses

pH

  • 正常 pH > 7.6
  • 若 transudate,pH 約 7.4–7.55
  • 若一般 exudate,pH 約 7.3–7.4,若 pH<7.3,則可能為細菌感染、malignancy、TB、rheumatoid pleurisy

Glucose

  • 一般情況下會約和 serum 相同
  • 會被 WBC、細菌、腫瘤細胞消耗;Rheumatoid pleurisy 和腫瘤細胞會減少 Glu 從 serum 擴散
  • 若 < 60 mg/dL,要考慮 complicated parapneumonic effusion、malignancy、TB、rheumatoid pleurisy、esophageal rupture

TG

  • 若 > 110 mg/dL,代表 chylothorax,若<50則 rule out

cholesterol

  • 來自於血管通透性的增加,因此若 > 45 mg/dL 要考慮是 exudate;若 > 250 mg/dL 則是 cholesterol effusion

Amylase

  • 若 > serum amylase,則是 amylase-rich pleural effusion,可能原因包括:pancreatitis (pancreatic isoenzyme)、esophageal rupture (salivary isoenzyme)、malignancy

ADA

  • 若 > 70,則可能是 TB,若 < 40,則可排除 TB

NT-proBNP

  • 若 > 1500 pg/mL,則可能代表 CHF

Gram stain + culture

看有無 bacteria infection

AFS + TB culture

看有無 TB infection

cytology

看有無 malignancy


胸水判讀:常見原因與檢驗值

以下整理了小麻、Harrison、Uptodate 等文獻裡面關於各種常見 pleural effusion 可能的 findings

常見原因與檢驗值

Transudate

CHF

WBC < 1000,RBC 少,Normal pH and glu
Bilateral
Pleural NT-proBNP > 1500

Cirrhosis

WBC < 1000,RBC 少,Normal pH and glu
右側為主

Nephrotic syndrome

WBC < 1000,RBC 少,Normal pH and glu
通常雙側 or subpulmonic

Exudate

Uncomplicated parapneumonic

WBC↑ (neutrophil)

pH / glu normal

Parapneumonic

effusion 

(和 bacteria pneumonia、lung abscess 等有關的 exudative pleural effusion)

Complicated parapneumonic

WBC↑ (neutrophil)

pH / glu 可能 ↓ or normal

gram stain / culture (+)

Empyema

WBC↑ (neutrophil)

pH / glu↓、frank pus

Tuberculosis

WBC↑ (lymph)

pH / glu 可能 ↓、ADA ↑

AFS / TB culture 可能 (+)

Malignancy

WBC↑ (lymph)

pH / glu 可能 ↓,cytology(+)

大部分 lung / breast / lymphoma

Rheumatoid pleurisy

WBC↑ (lymph)

pH / glu 可能 ↓

Pulmonary embolism

WBC↑ (neutrophil)

RBC 可能 ↑

pH / glu 可能 Normal

Pancreatitis

WBC↑ (neutrophil)

pH / glu 可能 Normal

amylase (+,pancreatic isoform)

Esophageal rupture

WBC↑ (neutrophil)

pH / glu ↓

amylase (+,salivary isoform)

Other exudate

drug、asbestoses、OHSS、Meig’s syndrome、

post-CABG、RT 等


Reference

  • MGH Pocket medicine 7th edition
  • Harrison’s principles of internal medicine 19th edition
  • John E Heffner (2021), Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. Retrieved Oct. 10, 2021 from www.uptodate.com

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1 comment

Linda, Wu 2023-04-21 - 11:11

關於 pseudoexudate的說明,讓我受益匪淺

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